onze kantoren

Aanspreektitel

 

mijnheer mevrouw

Naam:

 

Voornaam

 

Bedrijf:

 

Ondernemingsnummer:

 

 

 

 

Straat

 

Nummer:

 

Bus:

 

Postcode:

 

Gemeente:

 

Telefoon:

 

Fax:

 

GSM:

 

e-mail:

 

herhaal e-mailadres:

 

 

 

 

Uw kantoor:

 

 

Betreffende verzekering:

 

Polisnummer:

 

Plaats schadegeval:

 

Datum schadegeval:

 

Uur:

 

Gegevens tegenpartij:

 

Omschrijving gebeutenis:

 

Omvang schade:

 

Nummer proces-verbaal:

 

Bijkomende vraag of info:

 

gelieve me te contacteren via:

 

ik ben best bereikbaar:

 

 

 

Wenst u de nieuwsbrieven van Global Insurance te ontvangen via e-mail ja neen

 

 

 

 

Ja, ik ga akkoord met de voorwaarden die ik gelezen heb
en verklaar dat ik bovenstaande gegevens naar waarheid heb ingevuld.

 

 

 

 

 

 

 

Via onderstaand formulier kunt u ons uw schadegeval melden.
We contacteren u dan zo spoedig mogelijk.